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                  山东省申请教师资格人员体格检查表

                  来源:
                  山东教师资格网
                  作者:
                  娄老师
                  发布时间:
                  山东省申请教师资格人员体格检查表
                   
                  编  号                       一寸照片
                  姓  名        
                  既往病史 肝炎   主检医师意见:
                   
                   
                  签名:
                  结核  
                  皮肤病  
                  性传播性疾病  
                  精神病   本人签名:
                  其他  
                  眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医师意见:
                   
                   
                   
                   
                  签名:
                  左: 左:矫正度数
                  色觉检查 彩色图案及彩色数码检查:               
                  色觉检查图名称:               
                  单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
                  红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
                  检查者
                  眼病  
                  内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见:
                   
                   
                  签名:
                  发育情况   心脏及血管  
                  呼吸系统   神经系统  
                  腹部器官 肝                 脾                  肾
                  其它  
                  外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医师意见:
                   
                   
                  签名:
                  皮肤   面部   关节  
                  脊柱   四肢   检查者
                  其它  
                  耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见:
                   
                  签名:
                  嗅觉   检查者  
                  耳鼻咽喉  
                  口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见:
                   
                  签名:
                  牙齿 (齿缺失——————+——————)
                  其它  
                  胸透 胸部透视 医师意见: 签名:
                  若胸透异常,则进行胸片检查 检查结果: 医师意见: 签名:
                  肝功 肝脏功能 医师意见: 签名:
                  若转氨酶异常,需进一步明确诊断 检查结果: 医师意见: 签名:
                  生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员) 淋球菌   主检医师意见:
                   
                   
                  签名:
                  梅毒螺旋体  
                  妇科 滴虫  
                  外阴阴道假丝酵母菌  
                  体检
                  结论
                  主检医师签名:
                  年    月    日(医院盖章)
                   
                  说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。

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